本期目录

2019年 第4卷 第1期 刊出日期：2019-03-30

指南与共识

寨卡病毒病防治中国专家共识（2019） 张复春, 何剑峰, 李兴旺, 秦成峰, 李德新, 姚航平, 倪大新, 王建, 李平, 王贵强, 高福, 9 sup （1.广州市第八人民医院, 广州510060;2.广东省疾病预防控制中心, 广州511430;3.首都医科大学附属北京地坛医院, 北京100015;4.军事科学院军事医学研究院, 北京100039;5.中国疾病预防控制中心, 北京102206;6.浙江大学医学院附属第一医院;杭州310003;7.上海海关, 上海200433;8.北京大学第一医院, 北京100034;9.上海市公共卫生临床中心, 上海200003;中华医学会热带病与寄生虫学分会中华医学会感染病学分会 2019, 4 (1):  1-7.  摘要 ( 189)    PDF (895KB) ( 767 )    为规范寨卡病毒病的诊断、治疗和预防，中华医学会热带病与寄生虫学分会和感染病学分会于2018年组织国内有关专家，根据国内外最新的循证医学证据和寨卡病毒病防治相关方案及指南等，制订了《寨卡病毒病防治中国专家共识》。本共识包含寨卡病毒病的流行病学、病原学、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断鉴别诊断、治疗、预防与控制等九个部分。本共识的发布对提高我国寨卡病毒病的诊治水平和防控能力具有重要意义。

专家论坛

不用b=0图像的活体组织体素内不相干运动分析：应用在肝脏纤维化评估的一个例子 王毅翔 2019, 4 (1):  8-14.  摘要 ( 204)    PDF (1212KB) ( 774 )    体素内不相干运动(intravoxel incoherent motion,IVIM)成像系列的组成一般由开始没有弥散成像梯度磁场的成像(b=0s/mm2) 及一系列不同强度 (或不同持续时间) 的弥散成像梯度磁场的成像。在人体的许多器官,比如肝脏,b值与成像信号的关系一般分为两部分：①低b值时信号快速下降与组织内的血液灌注导致的快速水分子移位有关;②高b值时信号相对较为缓慢下降与组织内的水分子弥散相关。这些关系大致表现为b值系列与信号的双指数衰减下降关系,并由三个参数来表示即Dslow(D)、Dfast(D*)、PF(f)。Dslow反映水分子弥散移位的快慢,Dfast反映血液灌注的水分子移位的快慢,PF反映灌注占的百分比。IVIM成像虽然理论上有许多优越性,但是以前常规描述的方式在临床医学中没有实际应用起来,其原因是公式拟合困难,测量结果不稳定。肝脏为富血供器官,适合IVIM观察,但是肝脏同时受到一些生理性运动的影响,比如呼吸运动以及心脏的跳动,左肝还受到胃内容物引起的磁敏感伪影的影响。最近我们发表了两个小型临床研究,第一个研究中有16位健康志愿者及33位乙型肝炎性肝纤维化患者(其中15例为1期肝纤维化);第二个研究中有26位健康志愿者及12位乙型肝炎性肝纤维化患者(其中4例为1期肝纤维化)。这两个研究中所有的健康人与肝纤维化患者均可以通过IVIM区别。而且,第二个研究中有4例活检病理无肝纤维化的患者,其IVIM结果与正常人类似。虽然迄今为止我们的IVIM扫描参数以及数据处理方式尚未最优化,我们推想,优良的结果是基于我们采取了下面的方法：①IVIM 数据分析去除b=0的图像;②仔细选择b值分布及合理选择分段拟阀值b;③去除质量不好的图像;④将所有的IVIM 参数考虑进临床判断。本文描述的IVIM评估肝脏纤维化的图像采集及图像后处理分析尚未最优化。可以预期,优化后的IVIM对于检出早期肝脏纤维化会有很高的敏感性及特异性。

论著

磁共振DTI成像技术在艾滋病合并脑内结核和弓形虫感染中的应用价值 马景旭, 杨豫新, 刘莹, 郝璐, 褚相乐, 王红 2019, 4 (1):  15-19.  摘要 ( 136)    PDF (1489KB) ( 737 )    目的 探讨扩散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI）在艾滋病患者并脑内结核和脑弓形虫感染中的临床应用价值。方法 收集32例艾滋病患者资料,其中经临床确诊17例合并脑内结核,15例合并脑内弓形虫感染,32例患者行MRI平扫、DTI及增强扫描,分析颅内感染病变的形态学特点,分别测量脑内感染灶实质区、周围水肿区与健侧对应区的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）值和部分各向异性（fractional anisotropy,FA）值,并进行统计学分析,采用ROC曲线判断ADC值和FA值的诊断效能。结果 脑内结核和弓形虫感染灶的实质区ADC值及FA值间差异均有统计学意义（P<0.05）,脑内结核和弓形虫病灶实质区与水肿区FA值差异有统计学意义（P<0.05）,脑内结核病灶实质区与水肿区ADC值差异也有统计学意义(P<0.05)。与健侧对应区相比,病灶实质区、水肿区ADC值、FA值均差异有统计学意义（P<0.05）,两组间实质区FA值差异有统计学意义（t=-5.637,P<0.01）。FA值的ROC曲线下面积为0.919,ADC值的ROC曲线下面积为0.721,ADC值的诊断效能低于FA值（P<0.05）。结论 DTI可为AIDS患者合并脑内结核和弓形虫感染的诊断和鉴别诊断提供一定信息,为临床诊断和治疗提供更多依据。

艾滋病合并细菌性肺炎的影像学及临床特点分析 窦艳云, 黄葵, 蓝珂, 谢璐蔓 2019, 4 (1):  20-23.  摘要 ( 146)    PDF (959KB) ( 748 )    目的 探讨艾滋病合并细菌性肺炎的临床及病原学特点、胸部CT表现,为临床诊疗提供依据。方法 回顾性分析105例艾滋病合并细菌性肺炎患者的临床及胸部CT资料。所有病例均符合社区获得性肺炎诊断标准,并排除合并其他肺部疾病。结果 83例患者CD4+T淋巴细胞<50个/μL（P<0.05）;95%的患者降钙素原（PCT）升高,而87%的患者白细胞及中性粒细胞比率（N%）正常或偏低;105例患者的痰或肺泡灌洗液标本共分离出236株病原菌,病原菌以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌最为常见;61%的患者合并多菌种感染,且多为耐多药菌株,其中两种细菌感染者11例,三种细菌感染者41例,多于三种细菌感染者12例。早期的胸部CT仅表现为纹理增粗、紊乱,随后出现局灶或大片浸润影,病情严重时呈大叶性肺实变或两肺弥漫性网格状,患者病原菌的感染类型与肺部病变部位分布及胸部CT影像征象无明显相关性（P>0.05）。结论 艾滋病患者合并细菌性肺炎与免疫功能状态具有相关性,CD4+T淋巴细胞<50个/μL的患者极易合并细菌性肺炎,与宿主年龄无明显相关性,PCT检测可协助诊断。艾滋病合并细菌性肺炎的病原菌以G-杆菌及葡萄球菌为主,多种病原菌混合感染,耐多药菌株居多。病原学与临床表现、肺部病变部位分布及胸部CT影像征象无明显相关性,胸部CT动态观察肺内病灶有助于诊断。

核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药突变分析 陈洪涛, 何桂蓉, 杨智, 麦润章, 吴诗品 2019, 4 (1):  24-27.  摘要 ( 191)    PDF (1001KB) ( 719 )    目的 分析核苷（酸）类药物治疗慢性乙肝诱导HBV基因耐药的变异特征。方法 通过常规PCR和DNA反向斑点杂交相结合的DNA芯片技术对211例服用核苷（酸）类药物治疗慢性乙肝的耐药患者和195例未治疗的慢性乙肝患者进行HBV DNA基因分型和耐药位点检测,分析核苷（酸）类药物耐药突变规律。结果 406例患者中B基因型占61％,C基因型占31％,C基因型耐药突变发生率（65%）显著高于B基因型（46%）,差异有统计学意义（P<0.001）。rtM204I为最常见的耐药突变位点（43%）,rtM204V、rtL180M、rtM250V、rtA181T/V、rtN236T、rtM250L常与其它耐药位点相伴出现,rtT184S/A/I/L、rtS202G、rtM/V207I仅以多耐药模式存在。C基因型更容易发生公共耐药通路突变,耐药通路突变与患者的HBeAg状态无相关性。结论 深圳地区HBV基因型以B型为主,C基因型较B基因型有更高的耐药突变发生率,且更容易发生公共耐药通路突变。

162例颅内结核MRI表现与临床转归相关性分析 王召钦, 王玉香, 唐怡敏, 谭洁, 张培泽, 邓国防 2019, 4 (1):  28-32.  摘要 ( 141)    PDF (1590KB) ( 697 )    目的 分析颅内结核患者MRI表现和治疗预后情况,探讨MRI表现与临床转归的相关性。方法 收集2011年08月至2016年12月在深圳市第三人民医院住院的确诊和临床诊断为颅内结核患者162例,将其住院时的MRI表现和其临床转归进行回顾性对比分析。结果 影像学表现为脑膜结核67例,临床治愈56例,临床治愈率为83.6%;脑实质结核52例,临床治愈37例,临床治愈率为71.2%;混合型颅内结核43例,临床治愈28例,临床治愈率为65.1%,三组比较差异无统计学意义(χ2=5.231,P=0.073）。影像学表现为脑梗死17例,临床治愈率58.8%(10/17);脑积水18例,临床治愈率50.0%(9/18);脑梗死+脑积水4例,临床治愈率75.0%（3/4）,三组比较差异无统计学意义(χ2=0.888,P=0.726）。影像学表现无并发症者123例,临床治愈率80.5%（99/123）;有并发症者39例,临床治愈率56.4%（22/39）,两组比较差异有统计学意义(χ2=9.081,P=0.003）。结论 颅内结核影像学表现并发症者与临床治愈率有相关性,对病情转归评估可提供一定的临床参考。

γ干扰素释放试验诊断早期结核性盆腔炎的临床价值 蔡秋娥, 王淼, 万建玉, 张明霞, 刘玉娟 2019, 4 (1):  33-35.  摘要 ( 130)    PDF (872KB) ( 739 )    目的 探讨γ干扰素释放试验诊断早期结核性盆腔炎的意义和应用价值。方法 选取2014年6月至2017年6月在我院妇科确诊的46例结核性盆腔炎患者作为研究对象（实验组）,随机选择同期非结核性盆腔炎患者30例作为对照组（对照组）,所有患者采用γ干扰素释放试验联合高通量抗体芯片技术（结核菌特异性IFN-γ ELISPOT检测技术）检测外周血和腹腔镜手术或腹腔穿刺抽取的盆腔积液,比较两组患者结核菌特异性IFN-γELISPOT检测技术诊断的特异度、敏感度。结果 实验组患者盆腔积液诊断阳性率为97.8%（45/46）,外周血诊断阳性率为87.0%（40/46）,盆腔积液诊断阳性率明显高于外周血标本（P<0.01）。结核性盆腔炎和非结核性盆腔炎患者采用盆腔积液进行检测,结核性盆腔炎患者的诊断阳性率为97.8%（45/46）,非结核性盆腔炎患者的诊断阳性率为10.0%（3/30）,不管是采用盆腔积液还是外周血进行检测,结核菌特异性IFN-γ ELISPOT检测技术的诊断敏感度及特异度均>85%。结论 结核菌特异度IFN-γ ELISPOT检测技术诊断早期结核性盆腔炎特异性及敏感性高,并且能特异性地区分结核性盆腔炎与非结核性盆腔炎患者,值得临床推广使用。

深圳市某街道肺结核涂阳患者不同年龄组的转阴率与治愈率结果分析 杨辟坚, 廖辉陵, 陈俊, 阮丽萍 2019, 4 (1):  36-38.  摘要 ( 138)    PDF (915KB) ( 733 )    目的 分析各年龄段中肺结核初治、复治涂阳人群督导化疗后的转阴率和治愈率,为制定和调整肺结核初治、复治涂阳患者督导化疗方案提供依据。方法 对深圳市某街道2012至2016年318例肺结核初治和48例复治涂阳患者,按《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）建议的方法与剂量进行督导化疗,对患者的痰涂片检查结果进行统计分析。结果 此次调查发现,初治涂阳患者中,以19岁以下年龄组2个月、5个月、6个月末转阴率和治愈最高,20~39岁年龄组次之,40~59岁和60岁以上最低。复治涂患者中,除60岁及以上年龄组2个月、5个月、8个月末转阴率和治愈率最高外,其次为20~39岁年龄组,最低为40~59岁年龄组。结论 在接受全程督导化疗的初治涂阳患者中,以19岁以下的患者治愈率最高,40岁以上及老年人治愈率较低。复治涂阳患者中,以20~39岁患者治愈率最高,40岁以上中年人治愈率较低。

社区实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式效果分析 叶海明, 陈文思, 张菊芳, 廖玉芳, 陈洁, 徐洁, 张胜男 2019, 4 (1):  39-41.  摘要 ( 140)    PDF (873KB) ( 770 )    目的 总结2017年深圳市福田区社区健康服务中心实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作取得的成效,探讨分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的可行性和先进性。方法 以社区健康服务中心2016年1月至2017年12月转诊至福田区慢性病防治院的肺结核可疑者196人为研究对象,分析肺结核可疑者的转诊情况;以社区健康服务中心2016年1月至2017年12月管理的873例肺结核患者为研究对象,分析患者的规范治疗及规范管理情况。结果 2017年社区健康服务中心转诊了188例肺结核可疑者,主动到位185例,转诊到位率98.4%,高于同期辖区综合医院肺结核可疑者的转诊到位率（34.8%）,差异有统计学意义（χ2=88.9,P<0.05）;高于2016年社区健康服务中心转诊可疑者数量（转诊8人）。 2017年,社区健康服务中心管理了504例肺结核患者,全部患者进行了第一次入户调查,管理率达100%;按照基本公共卫生服务规范要求,对患者进行定期随访,规范管理493例,规范管理率达97.8%;同时,社区健康服务中心对187例涂阳患者进行了隔离期的督导随访管理。结论 2017年福田区社区健康服务中心实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作,有效提高了肺结核可疑者转诊到位率,对肺结核患者做到了精细化管理,涂阳肺结核患者隔离治疗2周对保护易感人群起了较大的保护作用,总体上分级诊疗工作取得了良好的效果,值得继续推广执行。

综述

耐药肺结核的分类、分型及影像学表现 余卫业, 谭卫国, 陆普选 2019, 4 (1):  42-47.  摘要 ( 175)    PDF (1162KB) ( 1049 )    耐药结核病是由耐药结核分枝杆菌所引起的结核病,是目前威胁人类健康的主要呼吸道传染病。在全球范围内,2017年WHO报告了160 684例耐多药结核病和利福平耐药结核病(MDR/RR-TB),接受治疗的有139 114例。约有47%的耐药结核病来自印度（24%）、中国（13%）和俄罗斯（10%）。同时,约有23万例耐多药/利福平耐药患者死亡。为了有效地规范耐药肺结核的预防、诊断和治疗,临床上依据实验室细菌学及耐药产生的原因等对结核分枝杆菌耐药分为新发耐药结核和复治耐药结核两大类;依据耐药数量和种类分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药和利福平耐药五型。本文主要就利福平耐药、耐多药和广泛耐药肺结核的影像表现进行描述,并附典型病例的胸片和CT图片,三种耐药肺结核分别具有一些影像学特点,主要表现为肺内多发性厚壁空洞、大小不等的结节影、斑片状实变影、纤维条索状影及部分表现为淋巴结肿大和胸腔积液。病变累及范围广泛、迁延时间长并可出现毁损肺。掌握耐药肺结核的发病率、病死率、临床分类及分型,了解主要类型耐药肺结核的影像学表现特点,有利于指导临床诊断、治疗和疗效评价,降低其发病率和病死率。

生物传感器技术在结核病检测中的研究进展 高祥, 叶涛生, 杨倩婷, 张明霞 2019, 4 (1):  48-51.  摘要 ( 151)    PDF (900KB) ( 846 )    结核病（TB）是由结核杆菌（MTB）感染引起的慢性传染病,严重威胁人类生命健康。早期诊断和及时有效的治疗对结核病的控制至关重要。由于广泛耐药性结核病和多重耐药性结核病的出现,传统的结核病诊断技术上的一些不足,如延迟性、复杂性等缺点已经显现。生物传感器是将生物活性物质固定化后作敏感元件,配合适当的换能器组成的一种分析检测装置。一般样品不需要预处理,被测组分的分离和检测可同步进行,可进行自动分析、活体分析等,生物传感技术在MTB检测和临床诊断方面具有巨大的潜力。本文对现有结核病检测技术进行简要回顾,并对生物传感技术在结核病中的应用及研究进展进行综述。

探讨长期核苷（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎患者停药后复发的影响因素 丁霞, 廖桂婵, 夏牧晔, 彭劼 2019, 4 (1):  52-57.  摘要 ( 158)    PDF (957KB) ( 854 )    核苷（酸）类药物[Nucleos(t)ide-analogues,NAs]在临床上广泛用于抗乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）治疗,然而其疗程长,难以达到理想的治疗终点停药。近年来,NAs治疗何时能够停药以及何种指标能够较为准确预测停药后应答,备受临床关注。本文从病毒学和宿主免疫学两个方面,概述了关于影响停止NAs治疗后复发的主要因素：①血清表面抗原（HBsAg）、核心相关抗原（HBcrAg）和血清HBV RNA这三种病毒学因素在NAs抗病毒治疗终点的研究中具有重要价值;②宿主免疫学因素包括细胞因子水平、天然免疫应答以及适应性免疫应答,其中NK细胞和HBV特异性T细胞与NAs停药后细胞宿主免疫应答密切相关;③病毒因素以及宿主因素之间的相互作用决定了HBV感染的临床结局。

教育园地

流行性感冒影像表现及最新国家诊疗方案要点 陆普选, 罗一婷, 郑秋婷 2019, 4 (1):  58-64.  摘要 ( 121)    近100年历史上发生过六次流感大暴发流行,西班牙流感是历史上最可怕的十大流行性传染病之一,造成数以万计的患者死亡。为此,中国在2009、2011、2018版流感诊疗方案的基础上制订了2018流感诊疗方案修订版。在一年内正式出台了两个诊疗方案,足见国家卫健委对中国流感的防诊治高度重视,并且以科学的态度对方案进行修订发布。该方案对流感的病原学、流行病学、确诊依据、治疗原则及治疗方法等进行了阐述,使其更准确地指导中国流感的有效防控,具有可操作性和实用性。流感并发肺炎尤其是重症及危重症患者临床诊断和治疗较为困难,CT检查和诊断在流感肺炎的诊断、疗效评价等方面具有一定价值。流感并发肺炎具有以下特点：①磨玻璃密度影和肺实变密度影;②累及多肺叶肺段,两肺下野较重;③伴有胸腔积液和/或心包积液;④儿童流感肺炎还应注意并发流感相关脑病和急性坏死性脑炎等。影像学特点和影像学分类分型可为临床诊断、治疗和疗效评价提供重要参考。