本期目录

2019年 第4卷 第2期 刊出日期：2019-06-30

指南与共识

中国艾滋病诊疗指南（2018版） 2019, 4 (2):  65-84.  摘要 ( 715)    PDF (942KB) ( 433 )    艾滋病是中国重要的公共卫生问题。2005年,中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定了《艾滋病诊疗指南》第一版,并于2011年和2015年进行了更新。2018版指南是在第三版的基础上,根据我国艾滋病临床诊疗实践和最新研究成果进行的更新,主要体现在机会性感染和人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）相关肿瘤的诊治、抗反转录病毒治疗、HIV暴露后预防和预防母婴传播方面的最新研究进展。2018版指南首次介绍了HIV暴露前预防、首次提出了HIV感染全程管理的概念并详细介绍了如何做好HIV感染全程管理。本指南将根据最新的临床研究证据定期进行更新。

专家论坛

复方新药Biktarvy®在中国HIV抗病毒治疗中的临床价值 王辉 2019, 4 (2):  85-90.  摘要 ( 432)    PDF (837KB) ( 1023 )    2018年,欧美地区主要的循证治疗指南均对人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）治疗的首选抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy,ART）方案进行了更新,加入了最新的基于整合酶抑制剂（integrase strand transfer inhibitor,INSTI）的三合一复方单片制剂（single tablet regimen,STR）Biktarvy®（bictegravir/恩曲他滨 /丙酚替诺福韦）。Biktarvy®也被美国指南推荐为快速启动治疗的首选方案之一。此方案的临床试验数据显示其疗效不劣于既往首选ART方案,且安全性与耐药屏障较高。Biktarvy®已在欧美及亚洲部分地区获批上市并投入临床使用。本文旨在综述Biktarvy®在关键性临床试验中的疗效和安全性,并结合我国HIV患者的情况分析其在我国HIV治疗中的潜在临床价值。

论著

CD4/CD8比值在HIV感染者中临床分析及其预测价值 王思苑, 孙丽琴, 段司沁, 宋莹, 饶嫚, 周泱 2019, 4 (2):  91-96.  摘要 ( 369)    PDF (960KB) ( 1404 )    目的 在抗逆转录病毒治疗（ART）前HIV感染者中,分析不同的CD4/CD8比值与临床特征相互关系,探讨其预测临床意义的价值。方法 回顾性收集1982年1月至2018年10月由深圳市第三人民医院长期门诊随访艾滋病患者11 357人,因资料不全剔除835人,实际纳入研究对象10 522人。按不同CD4/CD8比值分成3组,即CD4/CD8比值<0.2（3535人）,0.2≤CD4/CD8比值<0.4（4410人）,CD4/CD8比值≥0.4（2577人）。回顾性分析不同研究组基本人口学资料、临床特征、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞及HIV病毒载量。结果 在10522个研究对象中,平均年龄（33.64±10.34）岁,CD4+T淋巴细胞绝对值为（246.96±160.26）个/μl,CD8+T淋巴细胞绝对值为（898.69±523.28）个/μl,CD4/CD8比值为0.30±0.24。在三个CD4/CD8比值研究组中,通过多元线性回归分析发现,CD4/CD8比值水平与性别（t值4.135,95%CI：0.017~0.046）、机会感染（t值-21.609,95%CI：-0.103~-0.086）、WHO临床分期（t值-38.782,95%CI：-0.092~-0.083）、确诊HIV后延迟ART时间（t值 -2.904,95%CI：-0.022~-0.004）、HIVRNA载量（t值 -16.385,95%CI：-0.047~-0.037）有密切相关性,具有统计学差异,P均<0.01;而与年龄（t值-1.006,95%CI：-0.001~0.000）、体重指数（t值-1.161,95%CI：-0.002~0.001）、死亡人数（t值0.058,95%CI：-0.044~0.047）无明显相关性,P均>0.05。结论 ART前HIV感染者CD4/CD8比值水平越低,提示HIV感染者合并机会感染可能性越大、确认HIV后延迟ART时间越长、WHO临床分期越晚、HIVRNA载量越高。但是,CD4/CD8比值水平与ART前HIV感染者年龄、死亡结局无明显相关性。这提示CD4/CD8比值可能作为HIV感染者合并机会感染临床情况评估,具有一定预测价值。

两性霉素B去氧胆酸盐、两性霉素B脂质体和伏立康唑诱导治疗HIV相关性隐球菌脑膜炎的效果比较 陶然, 师金川, 郭永征, 黄凡, 许利军, 陈英, 楼方圆, 黄莺, 徐燕, 朱彪, 陈耀凯, 喻剑华 2019, 4 (2):  97-102.  摘要 ( 428)    PDF (877KB) ( 802 )    目的 比较两性霉素B去氧胆酸盐（AmB）+5氟胞嘧啶(5FC)±氟康唑（Flu）、两性霉素B脂质体(LipAmB)+5FC和伏立康唑（Vori）+5FC作为诱导方案对于HIV相关隐球菌脑膜炎的治疗效果。方法 对2010年1月至2017年12月年接受AmB+5FC±Flu、LipAmB+5FC和Vori+5FC诱导方案的85例HIV相关隐球菌脑膜炎患者进行回顾性分析,比较3组患者间药物副作用以及10周生存率。结果 低钾和肌酐升高比例在AmB+5FC±Flu诱导组患者高于Vori+5FC诱导组（P=0.016和P=0.047）,但是在LipAmB+5FC诱导组和Vori+5FC诱导组以及AmB+5FC±Flu诱导组和LipAmB+5FC诱导组的10周累计生存率分别为96.6%,85.5%和76.2%（Log-Rank P=0.093）,组间比较无统计学意义(P=0.079,P=0.089;P=0.365,P=0.724),其中,LipAmB+5FC组10周累计生存率高于Vori+5FC 组(Log-Rank P=0.022)。结论 Vori+5FC诱导治疗方案效果不优于AmB+5FC±Flu或LipAmB+5FC的治疗方案,但是副作用较少;LipAmB+5FC的诱导治疗不劣于AmB+5FC±Flu治疗方案。

艾滋病抗病毒治疗患者依非韦伦血药浓度及相关因素的分析 赵方, 李巍, 郑祎, 刘晓宁, 周泱, 张路坤, 彭巧丽, 王辉, 何云 2019, 4 (2):  103-107.  摘要 ( 517)    PDF (1061KB) ( 1108 )    目的 调查深圳地区艾滋病抗病毒治疗患者服用依非韦伦（efavirenz,EFV）标准剂量（600mg）后血浆中药物浓度与不良反应的相互关系,探索影响药物浓度的相关因素,为艾滋病患者临床上合理应用依非韦伦提供剂量调整依据。方法 对深圳市第三人民医院艾滋病门诊就诊的333例艾滋病抗病毒经治患者（使用EFV>3个月且病毒载量<500copies/ml）开展横断面研究,通过高效液相色谱测定患者血浆中的EFV稳态血药浓度,并采集患者相关临床信息,分析药物浓度与不良反应的相互关系,及影响药物浓度的相关因素。结果 深圳地区汉族人群EFV血药浓度中位数为 3.3mg/L,四分位间距（Q1 2.5,Q3 4.3）。其中229例（68.4%）患者的血药浓度位于最佳治疗浓度窗口（1~4mg/L）,4例（1.2%）小于1mg/L,100例（30.3%）大于4mg/L。多因素分析结果显示,体重≤60Kg和BMI≤22 Kg/m2与EFV血药浓度大于4mg/L存在明显相关。除头晕症状外,EFV的其他不良反应与EFV血药浓度是否大于4mg/L无明显相关性。结论 深圳地区汉族人群EFV血药浓度水平偏高,BMI和体重均能较好地反映血药浓度情况。临床可根据BMI或体重对EFV进行剂量调整。

HIV感染合并肺部结节影疑似肺癌一例报道并文献复习 马彩华, 吕玮 2019, 4 (2):  108-111.  摘要 ( 848)    PDF (1197KB) ( 1120 )    目的 探讨HIV感染者合并肺部结节等占位性病变临床鉴别诊断的重要性。方法 本文对一例HIV感染合并肺部结节影的患者,从疑似肺癌到临床确诊肺结核的诊治过程进行报道,并对相关文献进行复习。结果 一例确诊HIV感染者因发热就诊于门诊,肺部CT可见左肺下叶背段胸膜下结节影,PET-CT提示恶性病变可能性大,行病灶组织活检病理提示慢性炎症。临床考虑肺结核可能给予经验性抗结核治疗及抗反转录病毒治疗,定期随访复查胸部CT,可见结节影较前缩小。随访患者病情稳定。结论 HIV感染者合并肺部结节时,需谨慎鉴别良恶性病变,从而尽早作出正确判断,避免误诊、误治。

华支睾吸虫感染致胆管损伤肝纤维化的实验研究 方竞, 周忠洋, 廖锦元 2019, 4 (2):  112-116.  摘要 ( 271)    PDF (1809KB) ( 880 )    目的 探讨建立家兔华支睾吸虫感染模型时,不同感染剂量对家兔胆管和肝细胞损伤的差异,为造模提供参考依据。方法 采用人工消化法提取华支睾吸虫囊蚴,分别以400、600、800个囊蚴经口灌胃15只家兔,设为低、中、高感染组,同时设生理盐水对照组(5只家兔）,感染90天后取动物肝脏标本行病理学检查。结果 经囊蚴灌胃的家兔均成功感染华支睾吸虫,感染后4周粪便虫卵检出率达100%,低、中、高感染组成虫回收率最高分别为20.50%、15.17%和23.38%,低、中感染组间成虫数量比较差异无统计学意义（P=0.24）,低、中感染组与高感染组间成虫数量比较差异有统计学意义（P<0.01）。感染组家兔肝内胆管明显增粗,在肝内胆管和胆囊中找到大量活成虫;镜下见汇管区增大并有胶原成分积聚,肝内胆管增粗、胆管壁增厚,胆管及周围组织炎症,胆管内皮局部可见低级到高级的上皮内瘤变;Masoon染色观察,按Metavir肝纤维化评分,对照组5只均为肝纤维化F0期,实验组2只为F1期,4只为F2期,4只为F3期,低感染组与高感染组之间肝纤维化分期差异有统计学意义（P<0.05)。结论 造模90天,600个囊蚴为家兔华支睾吸虫感染的最佳推荐剂量,满足胆管损伤、肝纤维化的实验造模要求。

结核病患者药物性肝损伤预警模型的建立及验证研究 何俊其, 张立民, 郭艳红 2019, 4 (2):  117-120.  摘要 ( 249)    PDF (877KB) ( 799 )    目的 建立并验证预测结核病患者服用固定剂量复合制剂后药物性肝损害发生的预测模型。方法 选取208例肝损伤患者,随机分为建模样本156例和验证样本52例,建模样本用于单因素及Logistic回归分析,以寻找影响肝损害发生的影响因素,根据Logistic回归分析结果建立不同的肝损伤预警模型,通过计算ROC曲线下面积检测模型性能。验证样本用于计算不同预警模型的肝损害发生的准确率、敏感度和特异度。结果 Logistic回归分析结果显示居住环境、工作环境和诊断结果是肝损伤发生的影响因素。根据分析结果和专业性,经过比较分析,通过居住环境、工作环境、诊断结果和年龄建立的肝损害预测模型性能良好（偏卡方检验,P>0.05,ROC曲线下面积为0.884）。验证样本预测肝损害发生的准确率为84.6%,敏感度为55.56%,特异度为93.02%。结论 通过居住环境、工作环境、诊断结果和年龄建立的肝损害预测模型可以早期、简单且准确地预测结核病患者服用固定剂量复合制剂后药物性肝损害的发生风险,可用于辅助临床决策的制定。

综述

人类免疫缺陷病毒（HIV）的暴露后预防 王芳, 张福杰 2019, 4 (2):  121-124.  摘要 ( 235)    PDF (872KB) ( 1065 )    未感染HIV者在职业过程中或职业场所以外,如非保护性性行为,性侵害,共用针头,针刺伤以及创伤等,与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染的器械及设备等接触,都有感染HIV的危险。HIV暴露后预防用于对于无HIV感染的暴露者,在暴露后72小时内尽快开始应用3种抗逆转录病毒药物,疗程28天能有效预防HIV感染。推荐抗病毒效果最佳的方案中,选择耐受性好,且服药方便的方案。首选2NRTIs+整合酶抑制剂。暴露者需要对HIV状态,药物副反应等进行规律监测。

教育园地

临床医生应该如何理解《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》 何云 2019, 4 (2):  125-128.  摘要 ( 410)    PDF (821KB) ( 748 )    为更好的提高我国艾滋病诊疗水平,规范诊疗行为,不断更新《中国艾滋病诊疗指南》（以下简称“指南”）是中华医学会感染病分会艾滋病丙肝学组的主要任务。2005年前开始撰写第一版“指南”至今,已经更新了四版。2018年更新的“指南”,最大程度地结合了中国实际情况,在参考国际重大指南的基础上,充分提供中国临床研究的科研结论和循证医学证据,尤其在实验室诊断、临床分期、抗病毒治疗方案、特殊人群、暴露前后预防和阻断、为HIV感染者提供全程综合诊疗方面有中国特色并与国际接轨,体现了该版指南的完成时间短、内容更全面、观念更科学的特点,是广大一线医务工作者的首选参考指南。